2006年12月20日，相聲大師馬季先生被心臟病奪去了生命，同時還有其它的像高秀敏、候躍文等笑星。人們在感嘆心臟病的危險之時，大都沒有想到，心臟病背后可能另有“幫兇”——糖尿病等危險因素。

一、糖尿病是一種心血管疾病

    1999年．美國心臟病協(xié)會提出了“糖尿病是一種心血管疾病”；同年，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表芬蘭一項為期7年的研究，提示被確診為糖尿病的患者，預(yù)計今后面臨的危險與心肌梗死史者相當(dāng)；2001年美國國家膽固醇教育計劃成人治療指南Ⅲ中，將糖尿病列為冠心病的等危癥調(diào)查顯示，糖尿病患者患心血管疾病的危險是無糖尿病病者的2～4倍；無心肌梗死的糖尿病患者，在未來8～10年發(fā)生心肌梗死的危險為20％，與已患心肌梗死的患者再發(fā)心肌梗死的危險相等；而已患心肌梗死的糖尿病患者，未來再發(fā)心肌梗死的危險超過40％。

二、多數(shù)住院冠心病患者會并高血糖。

    越來越多的證據(jù)表明，高血糖與心血管疾病之間可能具有共同的發(fā)病基礎(chǔ)。歐洲對25個國家110個醫(yī)療中心的4961例冠心病患者的專題研究表明，高達(dá)2/3的冠心病患者會并高血糖（包括糖尿病前期或糖尿病患者）；如果單純檢測空膠血糖，會漏診2/3的高血糖人群。

    以前認(rèn)為在冠心病急性發(fā)作時，有的病人存在應(yīng)激反應(yīng)性高血糖。然后，一項對急性心肌梗死患者在出院時，出院3個月和12個月時進(jìn)行的檢測表明，約2/3患者存在持續(xù)性高血糖。這表明，發(fā)生急性心肌梗死時，有相當(dāng)比例的病人是由于持續(xù)性高血糖。這說明，發(fā)生急性心肌梗死時，有相當(dāng)比例的病人是由于持續(xù)性高血糖，而不是由于應(yīng)激狀態(tài)引起的一過性高血糖。

    中國心臟調(diào)查研究知道委員會在我國7個城市、52家醫(yī)院對住院冠心病患者的糖代謝狀況進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果提示，多數(shù)冠心病患者會并高血糖，而且很多冠心病患者會并高血糖均被漏診。

三、糖尿病會并冠心病的臨床特點(diǎn)及預(yù)后。

    臨床上，糖尿病會并冠心病患者較為特殊的表現(xiàn)是常會并有心臟自主神經(jīng)功能失常，常表現(xiàn)為無痛性心肌缺血、持續(xù)性心動過速、直立性低血壓等；對這些患者行冠肺造形發(fā)現(xiàn)，多支病變、彌漫性病變居多，且粥樣斑塊嚴(yán)重，常伴有潰瘍、鈣化、冠狀動脈側(cè)支循環(huán)建立延遲等特點(diǎn)；也有部分患者冠狀動脈造形正常，但提示有微循環(huán)病變。

    有研究顯示，糖尿病患者在發(fā)生自主神經(jīng)病變后，其存活率明顯下降，由原來的85％降至44％。

四、糖尿病會并冠心病的臨床防治新思路。

    糖尿病的基礎(chǔ)治療，應(yīng)以生活方式的科學(xué)化為前提，除嚴(yán)格控制血糖外，還要積極底降壓、調(diào)脂、抗凝，以最大限度地延緩糖尿病患者發(fā)生冠心病。

    1、降血壓：糖尿病患者降血壓首選藥物是ACE1或ARB。目前認(rèn)為長期應(yīng)用ARB治療具有抗動脈粥樣硬化的作用，美國糖尿病學(xué)會(ADA)在2004年糖尿病治療防治指南中指南中指出“一切糖尿病會并高血壓的降壓治療中均應(yīng)包括ACE1或ARB的應(yīng)用”。關(guān)于β受體阻滯劑，糖尿病患者雖不是使用他的禁忌癥，但由于他能增加胰島素抵抗，還可能掩蓋和延長降糖過程中的低血糖反應(yīng)，故一般不用，如果必須用，則使用高選擇性β，受體阻滯劑（如倍他樂克），但對糖尿病會并急性冠脈事件的患者，還應(yīng)積極應(yīng)用β受體阻滯劑。

    2、調(diào)血脂：糖尿病患者英國與冠心病患者一樣接受嚴(yán)格的調(diào)血脂治療，他門類降脂藥物是降低LDL—C的首選藥物。

    3、降低胰島素抵抗：由于胰島素抵抗是糖尿病和冠心病的共同致病因素。因此，選擇降低胰島素抵抗的降糖藥物胰島素增效劑及二甲雙胍可起到更好的臨床效果，但是急性及慢性的功能不全者禁用二甲雙胍。

    4、盡早使用胰島素：有報道稱胰島素本身對改善血管內(nèi)皮血管系統(tǒng)有很大的作用。

    5、積極使用阿司匹林：ADA推薦，對糖尿病會并大血管并發(fā)癥者采用阿司匹林81～325毫克/天，作為冠心病二級預(yù)防，對40歲以上伴有心血管高危因素的糖尿病患者也應(yīng)用阿司匹林作為一級預(yù)防。

內(nèi)分泌科
姚紅